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Beilage

zum Gesuche des aus
um eine außerordenliche Unterstützung augggg

7J

T.—

II.

III.

IV.

V.

VI.

Des Gesuchstellers
1. Vor⸗- und Zuname
2. Geburtszeit und Ort
3. Stand, Religion, Gewerbe oder Be—
schäftigung
4. Gesundheitszustand u. Erwerbsfähigkeit

De nna Ehegatt n
1. Vor- und Zuname
2. Geburtszeit und Ort
3. Stand, Religion, Gewerbe oder Be—
schaͤftigung
4. Gesundheitszustand u. Erwerbsfähigkei—

Wohn⸗ und Aufenthaltsort von Lu. Ix

Heimat:

Vermögen von J und 114

Einkommen vonl und JII
a. Arbeitsverdienst bezw. Gehaltsbezug
b. Pensionen, Sustentationen u. dergl.
c. Unfall-Invaliden-Altersrenten, Bezuͤge
von Krankenkassen u. s. w.
d. Sonstige Unterstützungen z. B. Reichsbeihilfen
 der Militärinvaliden u. dgl.