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Formular A III.
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Erklärung,
betreffend
die Hinterlegung von Kostbarkeiten bei der Königlichen Regierungshauptkasse (Be—
zirkshauptkasse, Landeskasse) zu .. .....

1. Name, Stand oder Gewerbe und Wohnort
des Hinterlegers und, falls die Hinterlegung
in dessen Vertretung von einer anderen
Person bewirkt wird, Name, Stand oder
Gewerbe und Wohnort dieser Person.

2. Bezeichnung der Kostbarkeiten nach Gattung
Stoff und Schätzungswerth, sowie nach
den etwaigen sonstigen Unterscheidungsmerk
malen und besonderen Eigenschaften.
Der Schätzungswerth ist durch einen öffent—
lich bestellten Sachverständigen feststellen zu
lassen, dessen Gutachten beizufügen ist. An—
derenfalls wird die Abschätzung durch die
Hinterlegungskasse auf Kosten des Hinter—
legers veranlaßt werden.)

Schätzungswerth.
Mark. l Pfg.

Gesammtbetrag des Schätzungswerths.
3. 2) Bestimmte Angabe der Veranlassung
zur Hinterlegung.
b) Sofern die Rechtsangelegenheit, in wel—
cher die Hinterlegung erfolgi, bei einer
Behörde anhängig ist, insbefondere auch
die Bezeichnung der Sache und dei
Behörde.
Bezeichnung der etwa als Anlagen bei—
gefuͤgten Schriftstücke.

4. a) Name, Stand oder Gewerbe und Wohn—
ort der Person, an welche die Kostbar—
keiten herausgegeben werden sollen.
b) Etwaige sonstige Bestimmungen über
die spätere Herausgabe.

.... den ...len

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(Unterschrift.)

Beim Gebrauche der vorstehenden Formulare ist Alktenformat in Anwendung zu bringen.