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Formular A II.
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Erklärung,
betreffend
die Hinterlegung von Werthpapieren bei der Königlichen Regierungshauptkasse
(Bezirkshauptkasse, Landeskasse) zu ...

J.

Name, Stand oder Gewerbe und Wohnort
des Hinterlegers und, falls die Hinterlegung
in dessen Vertretung von einer anderen Per—
son bewirkt wird, Name, Stand oder Ge—
werbe und Wohnort dieser Person.

—A
tung, Nummer und Nennbetrag, sowie
nach den etwaigen sonstigen Unterschei—
dungsmerkmalen.
Falls mit den Werthpapieren die zu
denselben gehörigen Talons oder Zins—
oder Dividendenscheine hinterlegt wer⸗
den, die hierauf bezüglichen Angaben
Falls Talons oder Zins- oder Divi—
dendenscheine zu Werthpapieren hinter—
legt werden, welche bei der Kasse sich
bereits in Verwahrung befinden, eine
Bezugnahme auf die in Betreff der
Werthpapiere solbst vorgelegte Er—
klärung.

Nennbetrag.

Gesammtbetrag des Nennbetrages (in Ziffern
und Buchstaben).
3. a) Bestimmte Angabe der Veranlassung
zur Hinterlegung.
Sofern die Rechtsangelegenheit, in wel—
cher die Hinterlegung erfolgt, hei einer
Behörde anhängig ist, insbesondere auch
die Bezeichnung der Sache und der
Behörde.
Bezeichnung der etwa als Anlagen bei—
gefügten Schriftstücke.

4. 2) Name, Stand oder Gewerbe und Wohn—
ort der Person, an welche die Werth—
papiere herausgegeben werden sollen.
b) Etwaige sonstige Bestimmungen über
die spätere Herdusgabe.

M

den

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AUnterschrift.)