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—A

Empfehlung zur Aufnahme
Nachbezeichneten in das

Stift.
Waisenhaus.

1) Name (Vor- und Zuname) und Stand?
2) Ort und Tag der Geburt?
3) Bekenntniß?.
9) Ob ledig, verheirathet, vom Ehegatten getrennt, lebend, geschieden
oder verwittwet?
5) Zahl und Alter der Familienglieder?

6) Wohnung?
7) Erwerbszweig? s
8) Bei nicht laufend unterstützten Personen Angabe dessen, was
über die Staats- und Reichsangehörigkeit und über die Aufent—
haltsverhältnisse in Erfahrung zu bringen gewesen ist?

9) Bezieht Almosen, Erziehungsbeihilfe, Pension ꝛc.?
10) Obwaltende Verhältnisse und Ursache des augenblicklichen Noth—
standes?

St. Johann a. d. Saar, den ..

Armenpfleger des

Bezirks.

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Zu ausführlichen Angaben bei 8 und 10 ist die Rückseite zu benutzen.
Bleibt bei den Akten!