Bogen 3 zu 8 29.

Fortlaufende Zahl.
(Wird vom Armenausschuß ausgefüllt.

den

An
Armenausschuß
zu

St. Johann a. d. Saar.

Der Unterzeichnete beantragt hiermit die Aufnahme des nach—
benannten Kranken in das Hospital und giebt in Betreff der per—
sönlichen und fonstigen Verhältnisse desselben auf nachstehende Fragen
wahrheitsgemäß Folgendes an:

T Wie heißt d.. Kranke mit vollem
Vor⸗ und Zunamen?
2Stand und Gewerbe da selben?
3. Wie alt?
4. Wo wohnt d.. Kranke?
5. Bezeichnung der Krankheit?
Anmerkung: Wenn ein besonderes
ärztliches Zeugniß vorhanden, so ist
solches beizufügen.
6. Warum kann du.. Kranke nicht
seiner :
in Ec Wohnung ärztlich behan⸗
ihrer
J delt werden?
7. Kann d.. Kranke die Kur- und
Verpflegungs-Kosten aus eigenen
Mitteln bezahlen?
3. Warum kann de.. Kranke diese
Kosten nicht bezahlen?
9. Erhält d.. Kranke Armen-Unter—
stützung?

St. Johann a. d. Saar, den .. ten ...... 18..
Der Armenpfleger.

Bewilligt am .. ten ...... 18 ..
Der Armenausschuß.

Bleibt bei den Akten.