—

der Hilfsbedürftige
Id. Supfngt d ee
irgend welche Unterstützung von
anderer Seite?

ß desselben
11. Wöchentlicher Verdienst 55
bez. der Kinder? Name des
Arbeitgebers? (hier ist das Er—
gebniß aus Bogen 2 anzugeben.)

u Hilfsbedürftiger
12. Besitzt Hilfsbedürftige Ver
mögen?

13. Betrag des Miethzinses?

derselbe
14. Hat dse⸗ bereits früher Unter—
stützung empfangen? Wann und
wo?

15. — Mitglied einer Unter—
stützungs⸗, Kranken- oder Sterbe—
kasse?
Wieviel beträgt das Krankengeld?
Wieviel das dereinstige Sterbegeld?

16. Aus welchem Grunde wird Unter—
stützung erbeten?

Anmerkung: Hier ist anzuführen,
ob Verdienstlostgkeit, Krankheit,
Erwerbsunfähigkeit u. s. w. vorliegt.

Armenpfleger des . Bezirks.

Gutachtlicher Vorschlag:

Beschluß des Armen-Ausschusses vom
ten.......18.